Percorsi Assistenziali

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L’aumento delle diffusione di malattie croniche e delle co-morbilità geriatriche e l’inadeguatezza delle strutture ospedaliere nella gestione di tali malattie hanno evidenziato l’importanza di un nuovo modello di assistenza territoriale. Il mutamento del quadro epidemiologico ha messo in discussione anche il tradizionale modello assistenziale imperniato sul medico di medicina generale, visto come l’unica figura in grado di dare una risposta ai bisogni della popolazione servita. In presenza di bisogni multidimensionali che si protraggono nel tempo l’importanza della riabilitazione e prevenzione ha portato ad un’espansione delle professionalità che agiscono sul territorio.

La gestione della cronicità ha carattere multidimensionale e multi professionale in cui più sono ampi i contributi delle varie specializzazioni più sono le interfacce da gestire di conseguenza aumenta il rischio di difetti di integrazione a loro volta causa di scarsa continuità. Diventa utile un approccio per processi.

“La gestione per processi implica che l’analisi, la valutazione e la programmazione dell’organizzazione aziendale siano incentrate su insiemi di attività collegate che danno luogo a determinati risultati. Si stabilisce una catena fornitore-cliente, che si chiude col cliente finale destinatario del prodotto/servizio finale. Un processo così inteso tiene conto che ogni attività genera un output di prodotti e di informazioni che rappresentano l’input dell’attività successiva. Secondo l’approccio per processi, per ogni attività vanno quindi individuati i fornitori e clienti; il responsabile di ogni fase del processo dovrebbe chiarire le caratteristiche dell’input (che cosa dovrebbe aver fatto il fornitore) e tenere presenti sia i bisogni del cliente immediatamente successivo sia quelli del cliente finale (Biroli, 1992)”. Un altro maglie calcio online importante principio della gestione per processi è l’individuazione di una chiara responsabilità del processo, occorre identificare un process owner che se ne faccia carico e che ne presidi l’efficacia e l’efficienza complessiva. In genere, il procces owner non è una figura aggiuntiva, non è un ruolo di collegamento che viene introdotto per facilitare la comunicazione e il coordinamento tra diverse funzioni coinvolte in un processo. Al contrario, il process owner viene normalmente scelto all’interno della funzione maggiormente coinvolta nel processo considerato o che ha le maggiori competenze e le migliori risorse per lo svolgimento delle attività critiche del processo stesso.

I pazienti con condizioni croniche necessitano di trattamenti efficaci, di continuità assistenziale, informazione, follow-up regolari e sostegno non solo a livello personale ma anche a quello dei loro caregiver  (caregiver = “che da cura” è colui che dà assistenza ad una persona malata è può essere un familiare o un esterno)

Tra i vari approcci che sono in grado di interessare contemporaneamente più prestazioni e più dimensioni, si possono citare il disease management ed il chronic care model.

Il disease management nasce intorno al 1990 negli Stati Uniti per far fronte alla crescita dei costi causata dall’ aumento delle cronicità, ponendo al centro l’equazione “maggiore integrazione delle cure uguale maggiore efficienza ed efficacia” e, grazie agli effetti della presenza di un disease manager, anche “maggiore compliance uguale maggiore qualità” (Hunter, 2000).

La disease management American association definisce 5 top sexy outfit ideas 2017 il disease management un approccio multidisciplinare e sistematico all’erogazione di cure che:

– si riferisce a tutta la popolazione con malattie croniche;

– favorisce il rapporto medico-paziente e la pianificazione dell’assistenza;

– ottimizza la terapia utilizzando la prevenzione, interventi proattivi, l’uso di protocolli basati sulle “best practices” e le evidenze scientifiche, nonché l’autogestione da parte dei pazienti;

– senza soluzione di continuità valuta gli stati di salute e misura l’outcome, con il fine di migliorare la salute globalmente intesa, la qualità di vita ed al tempo stesso di diminuirne i costi.

In Europa i programmi di disease management sono stati accolti positivamente dai vari servizi sanitari pubblici nella speranza che tali programmi mantengano le promesse, ovvero incrementare la qualità e ridurre i costi. Sempre in Europa la figura del disease manager viene sostituita da quella del case manager.

Il chronic care model fu elaborato dal professor Ed Wagner, direttore del McColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle. Il ministero della sanità britannico, ispirandosi al modello di Wagner ne ha elaborato uno proprio dal titolo “Improving Chronic Disease Management” che, sebbene strutturalmente diverso da quello americano ne condivide le premesse, le strategie ed i risultati attesi.

Le principali caratteristiche dei due modelli sono:

– promozione della salute per tutta la popolazione sana;

– stratificazione della popolazione portatrice di problemi di salute in tre livelli di assistenzialità uniti ad – altrettanti livelli di rischio, ai quali si applicano tre approcci distinti:

– supported self-care (autogestione guidata) che dovrebbe interessare il 70-80 % della popolazione.

Disease specific care management che dovrebbe interessare il 15-20 % della popolazione (pazienti a rischio più alto).

Case management che dovrebbe riguardare il 2-3 % della popolazione (pazienti con condizioni altamente complesse).

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Stratificazione in livelli di necessità assistenziali correlati ai livelli di rischio della popolazione.                        

Il chornic care model (CCM) è caratterizzato ed influenzato dai seguenti elementi:

  • risorse della comunità;
  • organizzazioni sanitarie;
  • supporto all’autocura;
  • organizzazione del team;
  • supporto alle decisioni;
  • sistemi informativi per tentare di valutare la fattibilità di applicazione allo specifico contesto nazionale.

 

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Chronic care Model del McColl Institute.

 

I primi due punti hanno una forte valenza politica, mentre i rimanenti delineano il percorso assistenziale dei pazienti affetti da patologie croniche.

Essenziale per il CCM è informare i pazienti e fornire loro un valido sostegno all’autocura finalizzato al miglioramento del loro stato di salute, che nel caso delle malattie croniche, può essere mantenuto anche in assenza di una continua assistenza medica. Il CCM deve basarsi su un vasto e completo sistema di informazioni cliniche su supporto informatico o cartaceo, essenziale per fornire agli operatori i dati relativi ai pazienti o gruppi di pazienti cronici di modo che i vari operatori possano mettere a punto strategie di cura o piani individuali di assistenza personalizzata, valutandone in seguito la loro efficacia.

L’ improving chronic disease management inglese è un modello basato su:

  • risorse della comunità;
  • sistemi informativi e linee guida
  • servizi sanitari e sociali.

Sia l’Inghilterra che gli Stati Uniti hanno trend simili per le malattie croniche ma sistemi sostanzialmente diversi. Tali differenze si possono ricondurre al contesto politico che regola e definisce gli incentivi che vanno a plasmare le risposte delle organizzazioni che erogano servizi sanitari per le malattie croniche. La criticità del CCM americano è quello dell’allineamento degli incentivi finanziari per tutte le organizzazioni che contribuiscono al CCM. In alcuni stati americani c’è il bisogno di sviluppare incentivi finanziari che dovrebbero ridurre la frammentazione tra i diversi providers. In America si sta lavorando per raggiungere un sistema integrato di pagamento per gruppi di pazienti.

In Inghilterra si devolve la responsabilità di budget ai PCTs (Primary Care Trusts) con l’intento di creare incentivi più forti, che già sono presenti nel National Health System (NHS), per migliorare la gestione del paziente cronico nella propria comunità e ridurre le ammissioni superflue in ospedale. Questo sistema di incentivi può essere ostacolato dal sistema di “Payment by Results” che incentiva le ammissioni dei pazienti in ospedale. Ciò rende difficile la collaborazione per implementare i percorsi assistenziali essenziali per le cronicità.