L’eterna incompiuta: l’integrazione Socio-sanitaria.

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I mutamenti demografici, in particolare l’invecchiamento della popolazione, stanno cambiando il quadro delle morbilità, richiedendo un adeguamento delle risposte assistenziali sia sul piano clinico che su quello organizzativo – gestionale. La fascia di popolazione a maggior rischio di malattie croniche è quella anziana ultra 65 enne che nel 2006 era pari al 19.7% della popolazione residente, arriverà al 23.2% nel 2020 e si attesterà ad oltre il 33% nel 2050.

In questo quadro, la questione della malattia cronica riveste una grande importanza di ordine economico. La gestione del paziente cronico richiede un’inversione di tendenza nella medicina, che fino ad oggi si è caratterizzata da una progressiva specializzazione, mentre il maglie calcio a poco prezzo paziente cronico richiede un approccio integrato e multidisciplinare, proprio perché frequentemente è affetto da situazioni di co-morbilità.

La cronicità mette in luce due serie di problematiche che riguardano:

1) i modelli organizzativi delle strutture ospedaliere, dove permane una logica organizzativa fondata sulle specializzazioni delle competenze;

2) la mancanza di una ben precisa connotazione organizzativa formalizzata al livello territoriale, cioè di assistenza primaria.

Il concetto di salute viene sempre più identificato attraverso il rapporto esistente tra bisogni sociali e bisogni sanitari, in un’ottica che privilegia un approccio orizzontale ed olistico rispetto ad un modello fondato principalmente sull’idea di malattia.

Le prestazioni socio-sanitarie sono definite come quelle attività atte a soddisfare, mediante percorsi integrati, bisogni di salute delle persone che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire continuità tra azioni di cura e riabilitazione. La realizzazione dei piani socio-sanitari viene prevista attraverso percorsi assistenziali integrati, intersettorialità degli interventi, unitamente al conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e organizzative in rapporto all’attività svolta tra l’ospedale e il territorio a favore di quest’ultimo. Il D.lgs. 229/99 riconosce nel distretto il luogo d’elezione per il governo dell’integrazione socio-sanitaria, riconoscendo la necessità di individuare nuovi modelli flessibili e integrati di governo, caratterizzati da elevate interdipendenze tra elementi sanitari (in capo alle ASP) e sociali (in capo ai Comuni).

Il concetto cardine su cui ruota il distretto è quello di cure primarie, che contiene, a sua volta quelli di patologie croniche degenerative, non autosufficienza, cure intermedie, appropriatezza, continuità assistenziale, rete dei servizi territoriali, integrazione socio-sanitaria, percorsi assistenziali.

A livello di distretto si intrecciano profondamente la produzione di prestazioni sanitarie e sociali e lo sviluppo di sinergie con la popolazione sia nell’organizzazione delle attività dei servizi sia nell’attuazione di programmi per la promozione della salute, volti all’adozione di Imitazioni orologi italia comportamenti e stili di vita sani. Il distretto si configura come un sistema in cui interagiscono una molteplicità di attori (tra questi, uno di fondamentale importanza è il medico di medicina generale), dove la domanda di salute deve essere affrontata in modo globale e coerente, dove si deve dare una risposta sostenibile ed adeguata ai bisogni della popolazione, facilitare i percorsi di accesso alle prestazioni garantendo la continuità assistenziale.

Quindi per cure primarie si intende una forma assistenziale che assicura ad una popolazione geograficamente identificata: accessibilità alle cure; la “completezza” della cura; la continuità della cura incentrata sulla persona e la coordinazione della cura, in modo tale da garantire l’integrazione dei vari eventi sanitari a prescindere dal luogo di ricezione.

Accessibilità

Per accessibilità si intende la possibilità, da parte del paziente, di veder soddisfatto il proprio bisogno assistenziale al tempo e nel luogo in cui esso si manifesta.

Riguardo a questo concetto è interessante citare l’antropologo Claude Raynaut “La dove un approccio semplificatore tende a ricercare un legame diretto e meccanico tra ambiente e malattia l’antropologia introduce [..] la mediazione sociale”.   Da questa nozione si capisce come la malattia sia intimamente legata alle relazioni che si costruiscono nella società e come le strutture sociali e culturali influenzano le relazioni che la malattia e il malato tessono con l’ambiente che li circonda.

Completezza (Comprehensiveness)

Questa dimensione si riferisce alla capacità da parte dell’assistenza primaria di offrire uno spettro di servizi tali da rispondere a tutti i bisogni della popolazione servita. Concretamente si traduce nella capacità del sistema di integrare la molteplicità dei servizi attraverso la multidimensionalità dei bisogni lungo il continuum della prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.

Misura della completezza non è tuttavia esclusivamente la gamma dei servizi offerti, ma anche la capacità di consentire l’accesso a più servizi necessariamente interdipendenti nel corso di un singolo contatto.

Continuità

Le cure primarie si caratterizzano per essere erogate per consistenti periodi di vita. Ciò comporta l’adozione di un approccio al paziente incentrato sul suo stato di salute nel lungo termine, ossia legato alla risoluzione delle problematiche connesse a ciascun specifico episodio di malattia (WHO-HEN; 2004) .

Gli obiettivi della continuità sono la stabilizzazione delle patologie in atto, la qualità della vita dei pazienti, limitazione del declino, raramente la loro completa guarigione.

La continuità assistenziale rappresenta una metodologia che consente alla persona di fruire della rete dei servizi, compreso l’ospedale, con il minor dispendio di energie possibile da parte del soggetto stesso e della sua famiglia.

Coordinazione

Questa dimensione attiene alla relazione tra assistenza primaria, particolarmente con il medico di medicina generale e gli altri livelli di cura. I medici di medicina generale sono chiamati a coordinare il piano di cura del paziente, adattandolo alle esigenze specifiche sociali e familiari.  La coordinazione si riferisce pure alla capacità del sistema di gestire le interazioni tra tutti i servizi non integrati formalmente.

Affinché ci sia una corretta presa in carico, bisogna che le prestazioni avvengano nel rispetto dei diritti individuali, della libertà di scelta e del benessere riferendosi quindi al rispetto dei valori, delle credenze, delle abitudini e delle scelte dell’individuo; prendendo in considerazione tutte le dimensioni della persona e del suo ambiente; coinvolgendo l’individuo quale parte attiva nella definizione dei bisogni, nell’elaborazione del progetto di intervento, nella pianificazione e nella sua realizzazione; nella trasparenza nei confronti dell’utente che ha il diritto di ottenere tutte le informazioni che lo riguardano.

La presa in carico sviluppa una modalità di lavoro, dove la comunicazione e le decisioni prese in gruppo, gli scambi di conoscenze e competenze portano i vari professionisti a definire una cultura comune, generando un risultato collettivo superiore alla somma individuale. Centrale è una chiara definizione del ruolo e della funzione dell’equipe.

 

Certo è che gli strumenti di programmazione socio-sanitaria non hanno realizzato le aspettative poste in essere. Non siamo realmente riusciti, in quanto sistema, a raggiungere sufficientemente gli obiettivi legati alle dimensioni che contraddistinguono il sistema territoriale/distretto.

Uno delle questioni più urgenti da affrontare sono quelle riguardanti il contesto politico che regola e definisce gli incentivi che vanno a plasmare le risposte delle organizzazioni che erogano servizi sanitari per le malattie croniche.

In particolare sembra giunto il momento di sviluppare sistemi di incentivi che tendano a ridurre la frammentazione tra i diversi attori del sistema.

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Bonaviri Fiodor, nato a Catania nel 1981. Laurea in Scienze Politiche e master di II livello in Organizzazione e gestione delle aziende e dei servizi sanitari. Vincitore di una borsa di ricerca in Scienze Politiche nell’ambito delle linee di ricerca corrente presso l’IRCCS Centro Neurolesi Bonino-Pulejo.
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