Le Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening neonatale metabolico (finalmente!) esteso

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Sono già trascorsi poco più di otto anni da quando, nel 2008, comunicavamo trionfanti l’approvazione del Progetto regionale volto ad attuare in Sicilia un programma di Screening per le Malattie Metaboliche Ereditarie (MME) che nominava Centri di Riferimento Regionale le città di Palermo, per la metà occidentale della Sicilia, e Catania per quella orientale.

Obiettivo del Progetto, come recita il documento deliberato, era e resta ‘Garantire nella Sicilia un programma di Screening che possa consentire una diagnosi precoce e corretta, nonché una terapia idonea ed un adeguato follow-up dei soggetti affetti da Malattie Metaboliche Ereditarie,  suscettibili di trattamento’.

Ma ‘Chi’ sono le MME? E perché la necessità di uno Screening metabolico esteso?

Le MME sono malattie rare (Prevalenza < di 5/10.000 abitanti) o meglio individualmente rare  ma, purtroppo, complessivamente numerose. Sono patologie trasmesse geneticamente che causano l’alterazione di un enzima coinvolto nei processi metabolici indispensabili per la vita della cellula, quali la produzione di energia, la biosintesi di composti indispensabili per funzionamento cellulare o l’eliminazione di composti tossici. L’assenza o la riduzione di un enzima coinvolto in un pathway biochimico provocherà l’accumulo di alcune sostanze (potenzialmente tossiche) a monte del difetto enzimatico e l’assenza (o la carenza) di altre, a valle dello stesso. Nella maggior parte Imitazioni orologi italia dei casi, le conseguenze cliniche di quanto detto sono gravi. Infatti, a seconda della funzione della via metabolica coinvolta, il deficit enzimatico può causare la compromissione di diversi organi (fegato, cuore, reni) con frequente interessamento del sistema nervoso centrale.

Spesso poco conosciute e quindi anche poco ri-conosciute, le MME sono difficili da diagnosticare perché necessitano di un percorso diagnostico complesso e di indagini “sofisticate”, non eseguibili in tutti i Laboratori. Molte MME sono gravate da una prognosi scadente: hanno sempre un andamento cronico, spesso ingravescente, sovente invalidante.

Però, malgrado questo scenario sconfortante per medici e familiari, abbiamo più di una freccia al nostro arco da scoccare contro queste malattie crudeli.

Infatti, circa il 40 % delle MME possono avvalersi di una terapia dietetica e/o farmacologica, che risultano tanto più efficaci quanto più precocemente vengono instaurate. Pertanto, davanti a un piccolo paziente con sintomi suggestivi seppur non dirimenti, porre diagnosi o quanto meno avanzare il sospetto diagnostico di MME precocemente e intervenire con la più opportuna terapia, può cambiare la prognosi e la vita di quel piccolo paziente. O meglio, può cambiare la qualità di vita tutta la sua famiglia.

Dunque, la prima freccia al nostro arco si chiama Tempo.

E lo Screening neonatale metabolico esteso?

In generale, per Screening neonatale si intende un insieme di esami volti a identificare, durante i primi giorni di vita, patologie congenite complesse (geneticheendocrinologichemetaboliche ed ematologiche) suscettibili di terapia, in un neonato apparentemente sano, cioè ancora asintomatico. Esame semplice, affidabile  e rapido, và eseguito fra le prime 48-72 di vita.

La più rilevante innovazione nello Screening neonatale negli ultimi 20 anni è stata l’introduzione della Spettrometria di Massa Tandem (MS/MS), una sofisticata apparecchiatura che consente un’analisi multimetabolita su un’unica goccia di sangue. In termini pratici, viene eseguita  l’analisi contemporanea delle Acilcarnitine e degli Aminoacidi in pochi microlitri di sangue essiccato (spot)  su carta bibula, potendo così effettuare un’indagine ad ampio spettro su tante MME, contemporaneamente mediante un unico esame. Pertanto, si è passati dallo Screening di base (‘di legge’ o ‘classico’) per 3 patologie, allo Screening esteso ad oltre 40 patologie, in fase pre-sintomatica.

In realtà, le potenzialità di una tecnologia così avanzata sono assai ampie, ma per ragioni etiche sono state inserite nel pannello delle malattie ‘screenabili’ soltanto una quarantina di MME scelte fra Acidurie organiche, Aminoacidopatie e Difetti della β-ossidazione degli Acidi grassi. Infatti, il requisito fondamentale e imprescindibile che rende una MME arruolabile in un programma di Screening è che essa sia suscettibile di terapia dietetica e/o farmacologica. Perchè non è corretto, nè eticamente nè umanamente, diagnosticare in fase pre-sintomatica una malattia che non siamo in grado di curare.

Questo profondo cambiamento tecnologico ha segnato anche un punto di svolta nella storia clinica delle patologie coinvolte. Infatti, come già accennato, le MME oggetto di SNE, se non riconosciute precocemente, possono causare danni spesso irreversibili soprattutto a carico del sistema nervoso centrale, con conseguenti gravi disabilità. Spesso, quando un piccolo paziente manifesta una sintomatologia neurologica, ci sta dicendo che il danno cerebrale si è già instaurato. E non si torna indietro! Lo SNE ci consente di pre-vedere ciò che accadrà se non interveniamo subito, ci dice come potrà diventare quel neonato, sano solo in apparenza. E’ il più potente strumento di medicina preventiva in nostro possesso.

Dunque, la seconda freccia al nostro arco si chiama Screening.

Dal 2008, dopo l’approvazione del Progetto pilota di Screening neonatale per Malattie Metaboliche Ereditarie in Sicilia, ci siamo adoperati per la sua realizzazione. Abbiamo individuato il nostro bacino di utenza, ossia i Centri nascita delle Province di Palermo e di Trapani, le uniche province della Sicilia occidentale coinvolte nella fase di Progetto pilota. Contestualmente, abbiamo individuato il più opportuno  pannello di MME ‘screenabili’, creato materiale informativo per i medici e divulgativo per i pazienti ed effettuato incontri di formazione con i Pediatri dei Centri nascita. Mentre gli operatori del Laboratorio Screening dell’Ospedale dei Bambini hanno acquisito la sofisticata tecnologia dedicata (MM/SS o Massa Tandem) e hanno affinato le loro competenze all’uso della stessa. E finalmente, dopo queste necessarie fasi prodromiche, il 16/11/2011  è stato ufficialmente avviato il Progetto Screening nelle sole province di Palermo e Trapani.

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Dal suo avvio, ossia in circa 5 anni di attività, lo SNE ha consentito di individuare 37 nuove diagnosi di MME in fase pre-clinica, permettendoci di intervenire tempestivamente con la terapia idonea. E tutto questo, soltanto nelle ‘privilegiate’ province di Palermo e Trapani. Gli altri neonati meno fortunati, nati nelle province non coinvolte nel progetto pilota, sono stati per anni penalizzati non potendo usufruire di questo potente strumento di prevenzione.  Fortunatamente, questa spaccatura schizofrenica e inaccettabile all’interno della nostra Sicilia è stata sanata. Infatti, grazie all’approvazione della Legge n. 167 della G.U. dell’Agosto 2016, nota anche come Legge Taverna, da Gennaio 2017 lo SNE entra a fare parte dei LEA e, come tale, deve riguardare i Centri nascita di tutta Italia.

Ora possiamo definire ‘nazionale’ questo peculiare diritto alla prevenzione e alla salute. Lo Screening Neonatale Esteso, finalmente, è esteso.